Generalidades

El virus del papiloma humano (VPH) es responsable de la infección de transmisión sexual más común a nivel global y puede afectar la piel, el área anogenital y las vías respiratorias, produciendo una rara, pero muy seria afección: papilomatosis laríngea recurrente.

Casi todas las personas sexualmente activas contraerán infección por VPH en algún momento de su vida, por lo general libre de síntomas. En la mayoría de los casos, el sistema inmune elimina el VPH de nuestro organismo al término de dos años de haber contraído la infección. Sin embargo, en un 10 % de los individuos afectados persistirá, y es esta infección persistente con tipos de VPH de alto riesgo la que puede provocar la aparición de cambios en el cuello uterino, generando células anormales que, décadas después, producirán cáncer. Prácticamente el 100 % de los cánceres de cuello de útero son producidos por esta infección persistente.

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto tipo de cáncer más frecuente entre mujeres de todo el mundo, con una incidencia aproximada de 660 000 nuevos casos y unas 350 000 muertes en 2022, según datos de la OMS.Es un importante problema de salud pública que afecta en especial a mujeres jóvenes y desfavorecidas socioeconómicamente en los países en desarrollo.

En República Dominicana, y de acuerdo con datos estimados del Centro de HPV de la OMS/ICO (2023)[1], se informa que cada año cerca de 1000 mujeres son diagnosticadas con cáncer cervical; de ellas, alrededor de 714 mueren como consecuencia de la enfermedad. También señalan que el cáncer cervical se promedia como el segundo más frecuente entre mujeres en este país y el segundo cáncer más frecuente entre mujeres de 15 a 44 años de edad.

La vacunación profiláctica contra el VPH, las pruebas de detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas son estrategias muy conocidas y eficaces para su prevención. La vacuna en República Dominicana es gratuita y forma parte del Esquema Nacional de Inmunizaciones desde hace varios años.

No obstante, con una cobertura vacunal de primera y segunda dosis que no alcanza un 50 %, es prioritario enfatizar la importancia de que todos como población, profesionales de la salud, sociedades médicas especializadas e instancias oficiales correspondientes, aunemos esfuerzos necesarios para incrementarla.

Guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomiendan que cuando las coberturas vacunales en niñas estén por debajo del 50 %, los niños deben ser incluidos, pues debemos resaltar que los virus de VPH también afectan a los hombres, quienes no solo padecen infecciones por VPH de alto o bajo riesgo, sino que también las transmiten a las mujeres.

Estos virus en hombres se asocian a:

1.- Verrugas genitales

2.- Cáncer de pene

3.- Cáncer anal

4.- Cáncer de cavidad oral y orofaríngeo

Su prevención se fomenta considerando que:

• La vacunación entre 9 y 14 años de edad es una forma altamente efectiva de prevenir infecciones por VPH, verrugas genitales, lesiones precancerosas anogenitales, el cáncer cervicouterino, y otros cánceres relacionados con VPH tanto en hombres como mujeres, (cánceres anal, de cavidad oral y orfaríngeo). Es decir, vacunar antes de la potencial exposición a estos virus.
• Una población sensibilizada y el acceso a información pertinente, veraz, así como también a los servicios de salud, son fundamentales para la prevención y el control de estas infecciones y las enfermedades asociadas a lo largo de la vida.
• La promoción masiva y permanente por medios tradicionales y plataformas sociales de información sobre estos virus de VPH, enfermedades asociadas y las formas más adecuadas de su prevención, especialmente a través de las vacunas, es una acción prioritaria que nosotros, como Sociedad Dominicana de Pediatría, promovemos.
• El acceso de la población sexualmente activa a pruebas para la detección del VPH, de acuerdo con lineamientos nacionales y, por supuesto, a tratamientos oportunos de lesiones cancerosas son esenciales.

Por su parte, la OMS ha puesto en marcha una estrategia desde finales del año 2020 para lograr la eliminación del cáncer cervical para el año 2030 y con la que nuestro país está altamente comprometido.

Para este propósito se estableció un umbral de cuatro nuevos diagnósticos o menos de CCU por cada 100 000 mujeres-año a través de tres objetivos:

1.- Inmunización del 90 % de las niñas con vacuna contra VPH antes de cumplir los 15 años.

2.- Cribado del 70 % de las mujeres mediante una prueba de alta precisión a los 35 años y nuevamente a los 45 años de edad. 

3.-Tratamiento del 90 % de las mujeres con lesiones precancerosas o cáncer cervicouterino[2].

Recientemente, la OPS/OMS ha recomendado a los países miembrosadoptar una dosis única de vacuna contra VPH de acuerdo con su documento actualizado de posición[3]. Un nuevo esquema alternativo (off-label) cuyos fundamentos resultan muy promisorios en este momento.

Diversos estudios muestran que una dosis única puede proporcionar eficacia y protección duraderas, comparables con las del esquema terapéutico de dos dosis vigente en múltiples países y aprobado por agencias regulatorias como la FDA.

Esta recomendación de un esquema alternativo de una sola dosis la formuló inicialmente en abril de 2022 el SAGE, grupo técnico asesor de expertos en inmunizaciones de la OMS.

Como Sociedad de Pediatría y basados en la consulta con nuestro Comité de Inmunizaciones hemos valorado continuar recomendando el esquema de dos dosis de vacuna contra VPH en el grupo etario de 9 a 14 años y de 3 dosis en el grupo etario de 15 años o más, o en pacientes con condiciones de inmunocompromiso, independientemente de la edad, hasta tanto haya más evidencias de otros estudios en curso, incluyendo el estudio ESCUDDO[4] dirigido por el NCI en Costa Rica. Un gran ensayo que involucra a más de 20 000 participantes y cuyos resultados se esperan para el último trimestre del año 2025.

Este estudio aleatorizado, a doble ciego, placebo controlado, nos confirmará si una sola dosis de vacuna es tan eficaz como dos o tres dosis. Nos preocupa la persistencia de la protección en el tiempo de una única dosis y la efectividad sobre otras enfermedades asociadas a lo largo del curso de la vida, como también nos preocupan aquellos niños y niñas que queden sin vacunarse, pues entonces tendrían CERO oportunidad para estar protegidos.

Al mismo tiempo, recomendamos que la vacunación en el sector público incluya a muchachos de 9 a 14 años (como hacemos en el sector privado); además, considerar la inclusión de cohortes de mayor edad en mujeres (hasta 20 años).

De igual modo, exhortamos a extender la vacunación a grupos de riesgo de más edad, como los inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con VIH, independientemente de estar o no bajo tratamiento con antirretrovirales, también a aquellos niños o adolescentes con historial de abuso o asalto sexual, individuos transgéneros y hombres que tienen sexo con otros hombres, así como a niños o adolescentes con historia de papilomatosis laríngea recurrente.

Estas consideraciones nos permitirían proteger a poblaciones en alto riesgo en República Dominicana, y a las cuales no se les oferta de forma tradicional la vacunación. Asimismo, estar a la par con otros países a nivel mundial que proporcionan vacunación libre de género, incluyendo a individuos con inmunocompromiso o que pertenecen a grupos vulnerables.

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[1]  https://hpvcentre.net/statistics/reports/DOM_FS.pdf

[2] https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer

[3] https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365350/WER9750-eng-fre.pdf?sequence=1

[4] https://clinicaltrials.gov/study/NCT03180034